Apego y trastornos de personalidad

La teoría del apego ha contribuido significativamente a nuestra comprensión de las relaciones humanas y del impacto de las experiencias tempranas en el desarrollo de la personalidad. En los últimos años, se ha reconocido cada vez más el papel de la teoría del apego en la comprensión y el tratamiento de los trastornos de la personalidad.

En esta columna pretendo explorar la influencia de la teoría del apego en nuestra comprensión de los trastornos de la personalidad, discutir la evidencia de investigaciones que miden su aplicación, y poner de relieve sus implicaciones para los psicólogos clínicos y sus diversos enfoques de tratamiento. He escrito mucho más sobre este tema (aquí pueden encontrar uno de mis primeros artículos sobre el tema) y dirijo el diplomado en apego de ADIPA, así que no será ésta la última vez que los lectores se encontrarán con el tema del apego en estas columnas.

Trastornos de personalidad

Los manuales diagnósticos más importantes nos dicen que los trastornos de la personalidad son patrones maladaptativos de larga data en comportamientos, cognición y capacidad de regulación emocional que impactan significativamente en el funcionamiento del individuo y en sus relaciones interpersonales. La teoría del apego sugiere que las experiencias tempranas con los cuidadores primarios dan forma al estilo de apego de un individuo, que a su vez influye en su comportamiento interpersonal a lo largo de la vida. Por casi medio siglo, y cada vez más, la investigación ha arrojado luz sobre la asociación entre los estilos de apego y ciertos trastornos de la personalidad, arrojando luz sobre su etiología y los factores que los mantienen.

Uno de los más importantes es el Trastorno límite de la personalidad (TLP). La teoría del apego subraya el papel de los traumas relacionales tempranos, la ruptura de los vínculos de apego y el cuidado inconsistente en el desarrollo del TLP. Los estudios demuestran que los individuos con TLP a menudo presentan un estilo de apego inseguro (particularmente desorganizado), caracterizado por el miedo al abandono, la desregulación emocional y una intensa inestabilidad en las relaciones, que son justamente parte de los criterios diagnósticos de este trastorno.

Asimismo, el Trastorno narcisista de la personalidad (NPD), sobre cual la teoría del apego ofrece valiosas perspectivas sobre su desarrollo, caracterizado por un sentido exagerado de la propia importancia y una falta de empatía. Estudios recientes han encontrado una conexión entre el NPD y el apego inseguro, particularmente el estilo de apego evitativo. Los individuos con NPD pueden haber experimentado cuidadores que no estaban disponibles o los rechazaban constantemente, lo que lleva al desarrollo de una estrategia defensiva de arrogancia como mecanismo compensatorio.

Estos dos trastornos de personalidad han sido el punto de partida para la mayoría de los tratamientos psicológicos contemporáneos, que se han podido utilizar también en otros diagnósticos y contextos. Ahora bien, la comprensión de los trastornos de la personalidad desde la perspectiva del apego ha allanado el camino para el desarrollo de intervenciones basadas en el apego en la práctica clínica. Estas intervenciones tienen como objetivo abordar las falencias subyacentes del apego y mejorar las capacidades relacionales del individuo, fomentando conexiones interpersonales más saludables lo que a su vez causa la reducción de los síntomas.

Influencia del apego

Desde el punto de vista del apego, el tratamiento más destacable es el Tratamiento basado en la mentalización (MBT), que se centra en mejorar la capacidad del individuo para mentalizar, es decir, comprender sus propios estados mentales y el de los demás. Al desarrollar una postura reflexiva, las personas con trastornos de la personalidad pueden comprender mejor sus patrones de apego y aprender formas más adaptativas de relacionarse. Investigaciones recientes han demostrado la eficacia de la MBT para reducir los síntomas y mejorar el funcionamiento interpersonal en individuos con TLP.

También con base en el apego encontramos la Terapia de esquemas, que integra enfoques cognitivo-conductuales, experienciales y psicodinámicos, haciendo hincapié en abordar los esquemas desadaptativos y reparar las relaciones de apego perturbadas. Varios estudios han puesto de relieve los resultados positivos de la terapia de esquemas en el tratamiento de los trastornos de la personalidad, incluida la reducción de la gravedad de los síntomas y la mejora del funcionamiento general. Su foco en las necesidades emocionales insatisfechas y la provisión de experiencias reparadoras y correctivas se alinean con los principios de la teoría del apego.

El objetivo de esta columna no es solo revisar que existen modelos determinados de psicoterapia para trastornos de la personalidad basados en el apego, pues son modelos definidos, para los que hay que entrenarse. Sino más bien poder otorgar a los psicoterapeutas que me leen, algo que puedan utilizar en sus prácticas cotidianas al abordar este grupo de trastornos. De hecho, comprender el papel de la teoría del apego en los trastornos de la personalidad tiene importantes implicaciones para los psicólogos clínicos en sus enfoques de evaluación y tratamiento general.

Con respecto a la evaluación, la incorporación de instrumentos basados en el apego, como la Entrevista de Apego Adulto (AAI) o medidas de -auto reporte- como la Escala de Experiencias en Relaciones Cercanas (ECR), puede proporcionar información valiosa sobre el estilo de apego de un individuo y sus experiencias tempranas de apego. Este conocimiento puede guiar la planificación del tratamiento y las estrategias de intervención adaptadas a las necesidades específicas del individuo relacionadas con el apego. Existen otros instrumentos validados y estandarizados para lograr una apreciación del apego en nuestros pacientes, y quienes me leen ya saben que recomiendo el uso de medidas estandarizadas, entre otras cosas, para medir la propia eficacia como terapeuta y reconocer donde es que uno necesita perfeccionarse.

Por otro lado, la integración de intervenciones basadas en el apego en los planes de tratamiento de los trastornos de la personalidad mejora los resultados terapéuticos. Al abordar cuestiones relacionadas con el apego, como la desregulación emocional y las dificultades interpersonales, los clínicos pueden ayudar a los individuos a desarrollar estilos de apego más seguros y patrones de relación más saludables. La planificación colaborativa del tratamiento que tiene en cuenta el estilo de apego del individuo y sus necesidades específicas generalmente mejora el compromiso con el tratamiento y su eficacia general.

Alianza terapéutica

Una de las aristas más relevantes de la importancia del apego en la psicoterapia, es el rol preponderante de la alianza terapéutica. Una alianza terapéutica fuerte es crucial para trabajar con individuos con trastornos de la personalidad. Comprender la dinámica del apego puede ayudar a los clínicos a construir una base segura para la relación terapéutica, proporcionando un entorno seguro y de apoyo para la exploración y el crecimiento. Demostrando empatía, coherencia y sintonía, los clínicos pueden fomentar una experiencia reparadora que promueva la curación y la resiliencia.

Como he mencionado más arriba, es muy probable que las personas que reciben un diagnóstico de trastorno de la personalidad hayan recibido un parentaje inadecuado, lo que en muchas ocasiones ha sido traumático. La teoría del apego enfatiza el impacto del trauma temprano en el desarrollo de la personalidad. La integración de los principios de la terapia informada por el trauma en los enfoques de tratamiento reconoce la posible historia traumática de las personas con trastornos de la personalidad.

La creación de un entorno terapéutico seguro y empoderador que aborde los síntomas relacionados con el trauma contribuye a la cura y la recuperación a largo plazo.

Bibliografía

Sé que es algo inusual en columnas como la de este blog, el recomendar bibliografía. Pero quisiera dejarles aquí algunos libros que son ineludibles a la hora de entender la teoría del apego y sus consecuencias en la clínica:

• Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent-child attachment and healthy human development. Basic Books.
• Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. Other Press.
• Levy, K. N., & Blatt, S. J. (Eds.). (2015). Attachment theory and research in clinical work with adults. Guilford Press.
• Mikulincer, M., & Shaver, P. R. (Eds.). (2016). Attachment in adulthood: Structure, dynamics, and change (2nd ed.). The Guilford Press.
• Siegel, D. J. (2012). The developing mind: How relationships and the brain interact to shape who we are (2nd ed.). Guilford Press.
• Van Der Kolk, B. A. (2014). The body keeps the score: Brain, mind, and body in the healing of trauma. Viking.