La jerarquía de la evidencia (3ª parte)

En mis columnas anteriores referidas a la jerarquía de la evidencia hemos revisado diversos tipos de evidencia, subiendo por esta jerarquía en términos de la generalizabilidad de los resultados que esta evidencia entrega. Entre más grande la muestra de estos estudios, y entre más tiempo nos tomamos para observar esta muestra, más generalizables son los resultados.

En todos los tipos de evidencia revisados, lo que hacen los científicos es observar.

En los estudios que siguen, subiendo por la jerarquía, ya no solamente observaremos nuestra muestra, sino que vamos a comenzar a influenciar a tal muestra. Como ejemplo: los estudios vistos en mis columnas anteriores son “observacionales”, es decir, observamos si la muestra ha sufrido de maltrato infantil y luego observamos si esa muestra desarrolla depresión, o incluso podemos compararla con otra muestra que no ha sufrido maltrato infantil, para ver si podemos encontrar evidencia que el maltrato esta entre las causas de la depresión.

Los estudios a los que me referiré en esta columna son “experimentales”, donde los investigadores influencian a la muestra y ven los resultados de tal influencia.

Estudios experimentales

Estos son los estudios que no solamente nos entregarán información acerca de las causas de un trastorno, sino que nos informarán acerca de los tratamientos.

Estos estudios son de particular importancia para quienes practicamos tratamientos de salud mental, y es aquí donde vamos a encontrar estudios que permitan decir que un tratamiento es o no “basado en la evidencia”. Pero esa famosa frase “basado en evidencia”, puede tener muchas formas, y no toda evidencia tiene el mismo valor. La jerarquía, por lo tanto, continúa.

Estudios pre-post

Nos encontramos entonces con los estudios “pre-post”. Estos son estudios que escogen a una muestra de personas que han recibido algún diagnóstico que nos interesa estudiar, les aplicamos un tratamiento y luego comparamos como estas personas se sentían antes del tratamiento y como se sienten después. De ahí el nombre “pre-post”.

A un grupo de personas con depresión, por ejemplo, les hacemos 10 sesiones de terapia cognitivo conductual, por ejemplo, y tras esas sesiones vemos si la depresión ha mejorado. Si han mejorado, entonces ese tratamiento se considera efectivo, “basado en la evidencia”.

Pero uno podría perfectamente preguntarse si la gente se mejoró debido a las sesiones o a algo más. No lo podemos saber, pues no hay “control” de otras variables. Necesitamos agregar ese control, si queremos mejor evidencia.

El regreso a la media

Una de las típicas variables que nos podrían hacer pensar que el tratamiento es eficaz cuando no lo es, se llama “el regreso a la media”.

Este concepto describe un fenómeno estadístico: si nuestra muestra tenía altos niveles de depresión, lo más probable es que si esperamos un tiempo (incluso sin aplicar ningún tratamiento), muchas de esas personas van a tener un nivel más bajo de depresión, pues se comienzan a asemejar al promedio de depresión de la población general.

Si la muestra es grande, este fenómeno estadístico puede ser indistinguible del efecto del tratamiento. Entonces debemos agregar “control”. Y hemos visto que eso se hace reclutando otra muestra a la que no se le aplica el tratamiento.

Estudios experimentales controlados

Nos referimos entonces a “estudios experimentales controlados” o “estudios con grupo control”.

Si hay una diferencia importante en los niveles de depresión entre los dos grupos (uno que recibe y otro que no recibe tratamiento), entonces podemos confiarnos más en que es el tratamiento aquello responsable de las diferencias entre los dos grupos.

Nos acercamos mucho a poder decir: “este tratamiento sirve, está basado en la evidencia”. Pero ya inmediatamente, como ha podido darse cuenta el lector sagaz, los dos grupos pueden haber sido distintos desde el comienzo: un grupo estaba mas grave que el otro, o tenia mas mujeres, o mas personas con historia de maltrato.

Son muchísimas las variables que podrían estar explicando la diferencia entre las muestras, no solamente la administración del tratamiento.

Ensayos controlados aleatorizados

El próximo escalón de la evidencia intenta resolver ese problema, al crear estos dos grupos de manera aleatoria: por simple probabilidad, si vamos asignando aleatoriamente personas a uno u otro grupo, hemos de esperar que en cada grupo haya relativamente la misma cantidad de mujeres, la misma cantidad de gente con historias de maltrato, la misma cantidad de personas de diversas edades, etc.

Estos son los famosos “randomized controlled trials”, nombre que tiene múltiples traducciones al español, ej: “ensayos controlados aleatorizados”. Estos son estudios caros y difíciles de llevar a cabo, por lo que la gran mayoría se realizan en países anglosajones.

A través de la asignación de personas al tratamiento o al grupo de comparación (o grupo control), los investigadores controlan muchas variables que pueden estar influyendo en el trastorno y en la mejora, incluso variables en las cuales no hayan pensado, pues confiamos que lo aleatorio de la asignación nos permite armar grupos homogéneos, comparables entre si. Y que la única diferencia entre los dos grupos es si han recibido o no el tratamiento cuya eficacia se quiere investigar.

En términos de los tipos de estudio que podemos encontrar en la jerarquía de la evidencia, los ensayos aleatorizados con grupo control son la cúspide. Y sin embargo, la evidencia que entregan no es siempre del todo confiable o generalizable.

Replicación de estudios

Es entonces donde cobra importancia la replicación de esos estudios. Un solo estudio, pese a tener una muestra grande y varios grupos aleatorios para comparar, es un solo estudio, a fin de cuentas. Aquí es donde cobra mucha importancia la replicación de los estudios, y otros elementos que revisare en mis futuras columnas.

Pero quiero enfocarme en la replicación. Dado que eso nos permite seguir avanzando en la jerarquía hacia evidencia aún más confiable.

El próximo paso en la jerarquía es encontrar estudios similares (por ejemplo: varios estudios aleatorizados con grupo control que midan el efecto de la terapia cognitivo conductual en depresión), y analizarlos todos juntos. Eso se hace a través de revisiones sistemáticas y meta-análisis. A estos dos últimos tipos de investigación (la real cúspide de la jerarquía de la evidencia) se les llama “estudios secundarios”, ya que revisan estudios que ya han sido llevados a cabo (los “estudios primarios” que he venido listando en estas columnas).

Revisiones sistemáticas

Las revisiones sistemáticas son artículos científicos que se han dedicado a recolectar, criticar y sintetizar estudios con el fin de responder a una pregunta (por ejemplo, ¿sirve la terapia cognitivo conductual para tratar la depresión?). Esto se hace de manera sistemática y transparente, dejando muy claro al lector de estos artículos el cómo es que se han seleccionado los estudios primarios y cuales son los potenciales peligros de adjudicar la verdad a un solo estudio.

Las revisiones sistemáticas tienen la ventaja de usar estudios que han sido publicados como aquellos que no han sido publicados, ya que muchas veces, cuando investigadores que han llevado a cabo un estudio aleatorizado no tienen buenos resultados, prefieren no publicar o las revistas científicas optan por no publicarlos, ya que son menos atractivos al lector.

Otra ventaja de las revisiones es que, al juntar varios estudios de varios autores, evitan sesgos de los autores de algún estudio individual. Las revisiones sistemáticas además comentan en la calidad de los estudios que utilizan y son muy buenos indicadores de las limitaciones del conocimiento en general.

¿Meta-análisis?

Los meta-análisis son similares, pero lo que hacen es combinar diversos estudios primarios de manera estadística.

Por ejemplo, un meta-analisis puede tomar varios estudios del resultado de la terapia cognitivo conductual en depresión y promediar sus resultados, lo que, además de ofrecernos una visión del estado general de la pregunta “¿sirve la TCC en depresión?”, suman sus muestras para contestar esa pregunta. Y en general, entre más numerosa es la muestra, más confiables sus resultados.

Es suma, para el practicante de psicoterapia, son las revisiones sistemáticas y los meta-análisis los artículos mas importantes para saber si una práctica particular puede o no ganarse el mote de “basado en la evidencia”. Estos son los artículos que yo recomiendo leer a mis colegas.

Y sin embargo, leer estos artículos no es tarea fácil. Usualmente están llenos de jerga estadística y científica que dificultan la lectura. Por eso, en mi próxima entrega, espero poder ayudar a los lectores a navegar a través de un meta-análisis y entender sus diversos elementos.