La jerarquía de la evidencia (2ª parte)

En la columna anterior ya revisamos los primeros peldaños hasta llegar a la estadística. Espero que en esta y otras columnas, perdamos las aprehensiones al acercarnos a la estadística, para aprovechar el avance de la ciencia en nuestra practica psicoterapéutica: para utilizar mejor nuestro tiempo y nuestras habilidades.

Estudios Caso-Control

Habíamos quedado en los estudios transversales. Si escalamos el siguiente peldaño de la jerarquía de la evidencia, nos encontramos con los estudios de casos controlados. Estos estudios también se hacen sobre un grupo de personas, pero ese grupo se separa en (al menos) dos muestras: una con la afección, trastorno o problemática de salud mental de la que nos interesa aprender, y otra muestra de personas que no tienen esa afección.

Para continuar con el ejemplo de la depresión y el género, podríamos tomar un grupo de personas con depresión y otras sin depresión, y podremos ver si esos dos grupos se diferencian en alguna otra cosa más que la presencia del diagnóstico. Podremos encontrar más información aquí, que en los estudios puramente transversales.

No solamente encontraremos que en el grupo de aquellas personas con diagnóstico de depresión habrá más mujeres (y en el grupo sin depresión habrá más hombres), sino que, si manipulamos estos grupos y artificialmente ponemos la misma cantidad de hombres y mujeres en cada uno, podemos ir más allá del género. A esta manipulación de los grupos se le llama “control”(de ahí el nombre de estos estudios). Podremos ver entonces, por ejemplo, que aun “controlando” la variable género, las personas (tanto hombres como mujeres) que han sufrido abuso o maltrato infantil serán más en nuestra muestra depresiva que en nuestra muestra de personas sin depresión. Esto nos indica entonces que las experiencias adversas durante la infancia están conectadas de alguna forma a la depresión posterior.

Estos estudios nos dicen algo más de la “causa” de la depresión. Porque no podríamos haberhecho esa afirmación con menos evidencia. Ser mujer no es “causa” de la depresión, pero la adversidad infantil si parece tener una relación causal con este trastorno.

Salta a la vista la utilidad de este conocimiento, por ejemplo, en labores de prevención: si evitamos que exista el maltrato infantil, entonces estaremos previniendo los trastornos depresivos años o incluso décadas después. También nos indica que, por ejemplo, si estamos atendiendo a una persona con un diagnóstico de depresión en nuestra consulta, debemos explorar la posibilidad de que haya existido adversidad en la infancia, y mostrar a nuestro paciente como es que esas malas experiencias en la infancia continúan haciendo estragos en la vida actual de nuestro paciente. Si a esto le agregamos el aprendizaje que obtuvimos de los estudios transversales y el género, entonces sabemos que en nuestra práctica, si se nos presenta una mujer con depresión e historia de adversidad infantil, nuestro trabajo y actitud terapéuticas deben ser distintas que con un hombre, o con una persona sin ese historia adverso.

Limitaciones

Es importante reconocer, cuando leemos artículos científicos en psicología clínica, saber reconocer qué tipo de estudio este es, pues las lecciones que podemos extraer de ese artículo son siempre limitadas.

En los estudios de caso controlados, las limitaciones tienen que ver primero que nada, con su naturaleza transversal, es decir, con el hecho que estos estudios implican preguntarle a la muestra acerca de sus síntomas depresivos y sus historiales de adversidad infantil al mismo tiempo. ¿Por qué es importante eso? Porque si bien, los estudios de caso controlados nos acercan a la causa de la depresión (la vivencia de adversidad), no nos puede asegurar completamente esa relación causal.

¿Cómo puede uno estar seguro de que la adversidad infantil realmente ocurrió? ¿No podría ser también alguien que está con depresión simplemente recuerda su infancia peor de lo que realmente fue?

Estudios longitudinales

Los estudios de caso controlados son ideales para descubrir de manera rápida y sencilla las diferencias entre gente con y sin un trastorno ( en nuestro ejemplo, depresión), pero poco nos dicen de la causa propiamente tal, y también nos dicen poco o nada de cuál es la mejor técnica para tratar o prevenir estos casos. Lógicamente entonces, subir un peldaño más en la jerarquía de la evidencia implica hacer estudios, pero longitudinales, es decir, estudios que midan las características de nuestra muestra en distintos momentos.

Podemos, por ejemplo, tener una muestra a la que seguimos desde la infancia, si encontramos adversidad infantil en parte de nuestra muestra, vamos a observar años después que ese grupo con adversidad presenta mas depresión. Ahora, si tenemos un indicador más confiable de la causa de la depresión. Asimismo, podemos observar durante la infancia que, si bien hubo maltrato infantil en una parte de nuestra muestra, parte de esos niños maltratados recibieron algún tipo de intervención (una psicoterapia, un curso especial en el colegio, o fueron rescatados del ambiente maltratador por algún familiar benevolente o por el estado), y podemos no solo aprender que el maltrato es una de las causas de la depresión, pero que incluso habiendo maltrato, hay intervenciones que funcionan (o no) previniendo la depresión años después.

De este tipo de estudios podemos incluso concluir que hacer psicoterapia a los padres es una intervención que funciona luego para evitar depresión en sus hijos cuando sean adultos.

Estudios de cohorte

Los estudios longitudinales más completos se llaman “estudios de cohorte”. En este punto es justo preguntarse: si la evidencia es más confiable en este tipo de estudios, entonces ¿cuál es la lógica de hacer estudios como los transversales o de casos controlados o de casos únicos? Y la respuesta es sencilla: entre más subimos por la jerarquíade la evidencia, los estudios se vuelven más largos, más caros, más difíciles de llevar a cabo.

Si tenemos un estudio longitudinal en que queremos seguir niños maltratados hasta su adultez, para ver si desarrollan depresión, puede que en esos años perdamos contacto con nuestra muestra (porque se han cambiado de casa o han emigrado, por ejemplo, o porque simplemente los miembros de nuestra muestra han perdido interés de participar en el estudio).

Hay veces que los científicos no cuentan con el financiamiento para hacer estos estudios, pero igual es importante investigar. Hay también veces en que los científicos necesitan respuestas rápidas (pensemos en el COVID-19 y el desarrollo en tiempo récord de las vacunas) y no hay tiempo para seguir a la muestra por años.

Otra complicación que se agrega a la ciencia entre más arriba nos movemos por la jerarquía de la evidencia son los dilemas éticos, particularmente en psicología clínica. Por ejemplo: si estamos haciendo un estudio de cohorte, y seguimos a una muestra de personas a través de los años y descubrimos que hay maltrato infantil: ¿qué tan ético es no intervenir, como para descubrir si el maltrato tiene como consecuencia una depresión años después?

Estas complicaciones se agudizarán aún más cuando veamos, en mi próxima columna, los estudios experimentales.

Hasta ahora, todos los tipos de estudio en la jerarquía de la evidencia han sido estudios observacionales: los investigadores simplemente miden algo que sucede de manera natural. Pero los estudios experimentales implican que los investigadores deben de una u otra forma manipular a la muestra, para ver qué pasa. Por ejemplo, aplicar o no una técnica que aún no sabemos si funciona.

En mi próxima columna terminaremos la revisión de la jerarquía y nos comenzaremosa abocar en los resultados más relevantes para la psicología clínica. En el intertanto, le dejo al lector un desafío: el lector ya está suscrito a uno o dos journals de psicología clínica, ¿podemos reconocer si los artículos ahí publicados corresponden a alguna de las categorías de la jerarquía de la evidencia que ya hayamos revisado?