Trastorno Bipolar: entre la genialidad y el sufrimiento

El 30 de marzo se conmemora el “Día Mundial del Trastorno Bipolar” en honor al nacimiento del célebre pintor neerlandés Vincent Van Gogh, quien es probablemente una de las figuras históricas más reconocidas en padecer esta enfermedad. Otras figuras históricas (Carlos VI de Francia, Felipe V de España, Napoleón, Nietzsche, Poe, Hemingway, Churchill, entre muchos otros) tuvieron fases reconocibles de lo que actualmente llamamos “Trastorno Bipolar”.

¿Qué tienen en común todas estas personas? Como señalaba Aristóteles en el Siglo IV a.C.: “Todos los hombres excepcionales son invariablemente melancólicos” (Peretó Rivas, 2011). Existe evidencia significativa, tanto antigua (Ghaemi, 2020) como actual (Greenwood, 2016), de la íntima relación entre la enfermedad afectiva y la genialidad.

¿Cómo se relaciona todo esto con una enfermedad qué provoca compromiso funcional severo, hospitalizaciones, suicidios, y sufrimiento a millones de personas?

Los trastornos del ánimo podrían representar extremos en un continuum de rasgos afectivos heredados, biológicamente determinados, y no patológicos, a los que actualmente llamamos Temperamentos Afectivos. Según este modelo, una distribución armónica de estos rasgos es de vital importancia para la supervivencia de la especie y sus individuos, y a la inversa, su expresión desregulada se asocia a enfermedades severas (Akiskal & Akiskal, 2005).

Definición Trastorno Bipolar

Estas enfermedades no son reconocidas ni tratadas a tiempo, con una latencia diagnóstica estimada entre 10-15 años promedio desde la primera consulta médica (Lublóy et al., 2020). El problema, a mi juicio, está en la definición de la enfermedad:

El DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) define el Trastorno Bipolar como la presencia de: al menos 1 episodio maníaco (Trastorno Bipolar tipo 1) o al menos un episodio hipomaníaco y un episodio depresivo (Trastorno Bipolar tipo 2), admitiendo la posibilidad de formas más suaves. Un diagnóstico basado solo en síntomas, dependiente de la frágil memoria humana, y enfocado solo en la polaridad.

Esto equivale a afirmar que una neumonía con fiebre y tos, y otra con fiebre, pero sin tos, son enfermedades distintas, con causas y tratamientos distintos… si los internistas trabajaran con este tipo de criterios, las tasas de mortalidad por neumonía serían significativamente más altas. Afortunadamente, la medicina somática tiene a su disposición exámenes de laboratorio, imagen y en última instancia el Gold estándar: la biopsia.

¿Cómo nos acercamos a ese Gold estándar en psiquiatría? Una solución es intentar buscar información de fuentes distintas: Antecedentes Familiares, historia de la enfermedad (edad de inicio, recurrencias, duración de los episodios, estacionalidad), clínica actual y respuesta a tratamiento, un enfoque científicamente más válido que el del DSM (Robins & Guze, 1970).

Puede parecer sorprendente, pero el concepto de Trastorno Bipolar tiene solo 45 años. Fue establecido por el DSM-III en 1980 en base a evidencia científica en ese momento incompleta (Ghaemi & Dalley, 2014). Desde inicios del Siglo XX la enfermedad era identificada principalmente por la recurrencia de episodios anímicos de cualquier signo, y la presencia de temperamentos afectivos (Kraepelin, 2013).

Si una depresión comienza en la infancia y se repite varias veces en la vida, se presenta con inestabilidad afectiva crónica, tiene síntomas mixtos (como irritabilidad o taquipsiquia), ocurre en una persona con antecedentes familiares de enfermedades anímicas o suicidios consumados, e históricamente no ha respondido a antidepresivos, sería razonable reconsiderar el diagnóstico y abstenernos de indicar antidepresivos (Ghaemi & Dalley, 2014).

En la actualidad tenemos instrumentos que permiten facilitar el trabajo clínico, identificando episodios de exaltación que suelen ser pasados por alto por nuestros pacientes y sus familiares (Vöhringer et al., 2008), que permiten operacionalizar los validadores diagnósticos (Nassir Ghaemi et al., 2005), y que permiten medir la presencia de Temperamentos Afectivos (Vázquez et al., 2007; Zapata-Téllez et al., 2021).

De manera similar, existen instrumentos que le permiten al clínico identificar sintomatología de exaltación afectiva en episodios depresivos, como el KMDRS, validado en Chile (Sani et al., 2018). Estas herramientas podrían reducir la latencia diagnóstica, y en última instancia mejorar el pronóstico de nuestros pacientes.

Puede parecer que explorar todas estas variables es un trabajo titánico y poco factible en la práctica clínica, pero ya se ha establecido la utilidad de estos instrumentos en contextos clínicos de bajos recursos con buenos resultados (Provoste et al., 2024).

Vincent van Gogh produjo 900 pinturas y aproximadamente 1600 dibujos en tan solo 10 años. Murió a los 37 años por una herida de bala, probablemente suicidio, sumergido en una profunda depresión, en condiciones de salud deplorables y en la pobreza más extrema, sin noción del impacto que su trabajo tendría. ¿Podría haber cambiado esta historia con un tratamiento apropiado?

Referencias

Akiskal, K. K., & Akiskal, H. S. (2005). The theoretical underpinnings of affective temperaments: Implications for evolutionary foundations of bipolar disorder and human nature. Journal of Affective Disorders, 85(1–2), 231–239.
https://doi.org/10.1016/j.jad.2004.08.002

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th, TR ed.). American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787

Ghaemi, S. N. (2020). Perspective: Aristotle on manic-depressive illness and greatness. In Bipolar Disorders (Vol. 22, Issue 6, pp. 633–635). Blackwell Publishing Inc. https://doi.org/10.1111/bdi.12910

Ghaemi, S. N., & Dalley, S. (2014). The bipolar spectrum: Conceptions and misconceptions. In Australian and New Zealand Journal of Psychiatry (Vol. 48, Issue 4, pp. 314–324). SAGE Publications Ltd. https://doi.org/10.1177/0004867413504830

Greenwood, T. A. (2016). Positive Traits in the Bipolar Spectrum: The Space between Madness and Genius. Complex Psychiatry, 2(4), 198–212. https://doi.org/10.1159/000452416

Kraepelin, E. (2013). La Locura Maníaco-Depresiva (1era ed.). Ergon. Lublóy, Á., Keresztúri, J. L., Németh, A., & Mihalicza, P. (2020). Exploring factors of diagnostic delay for patients with bipolar disorder: a population-based cohort study. BMC Psychiatry, 20(1), 75. https://doi.org/10.1186/s12888-020-2483-y

Nassir Ghaemi, S., Miller, C. J., Berv, D. A., Klugman, J., Rosenquist, K. J., & Pies, R. W. (2005). Sensitivity and specificity of a new bipolar spectrum diagnostic scale. Journal of Affective Disorders, 84(2–3), 273–277. https://doi.org/10.1016/S0165-0327(03)00196-4

Peretó Rivas, R. (2011). Aristóteles y la melancolía. En torno a Problemata XXX,1. Contrastes. Revista Internacional de Filosofía, 17. https://doi.org/10.24310/Contrastescontrastes.v17i0.1148

Provoste, A., Orellana, J. J., Vöhringer, P. A., Palma, F., Velásquez, C., Carrasco, M. I., Aguayo, C., Toro, F., Figueroa, C., Navarrete, M., & Muñoz-Zanzi, C. (2024). High affective temperamental load as a clinical marker of bipolar disorder: applications in low-resource settings. International Journal of Mental Health, 1–15. https://doi.org/10.1080/00207411.2024.2406971

Robins, E., & Guze, S. B. (1970). Establishment of Diagnostic Validity in Psychiatric Illness: Its Application to Schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 126(7),983–987. https://doi.org/10.1176/ajp.126.7.983

Sani, G., Vöhringer, P. A., Barroilhet, S. A., Koukopoulos, A. E., & Ghaemi, S. N. (2018). The Koukopoulos Mixed Depression Rating Scale (KMDRS): An International Mood Network (IMN) validation study of a new mixed mood rating scale. Journal of Affective Disorders, 232, 9–16. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.01.025

Vázquez, G. H., Nasetta, S., Mercado, B., Romero, E., Tifner, S., Ramón, M. del L., Garelli, V., Bonifacio, A., Akiskal, K. K., & Akiskal, H. S. (2007). Validation of the TEMPS-A Buenos Aires: Spanish psychometric validation of affective temperaments in a population study of Argentina. Journal of Affective Disorders, 100(1–3), 23–29. https://doi.org/10.1016/j.jad.2006.11.028

Vöhringer, P., Medina, S., Alvear, K., Espinosa, C., Ruimallo, P., Alexandrovich, K., Leiva, F., Hurtado, M., & Cabrera, J. (2008). Estudio chileno de validación de la escala Mood Disorder Questionnaire (MDQ). Revista Gaceta de Psiquiatría Universitaria, .339-344.

Zapata-Téllez, J., Ortega-Ortiz, H., Quiroz-Casián, L., Becerra-Palars, C., Lara-Muñoz, M. del C. E., & Vázquez, G. H. (2021). Validation study of the Spanish brief version of TEMPS-A. Revista de Psiquiatría y Salud Mental.
https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2021.08.002