El siguiente escrito tiene como objetivo ser un esbozo introductorio respecto de los estados mentales de alto riesgo clínico (en adelante, EMARs). Estos estados se caracterizan por ser prodrómicos a trastornos psicóticos como la esquizofrenia crónica u otras alteraciones psíquicas (ya sean trastornos afectivos, de la personalidad, entre otros.) (Castillo y Gaspar, 2022). Es imprescindible que, los equipos de salud mental, logren detectar e identificar, de manera precoz, sintomatologías de grupo EMARs que los adolescentes puedan estar manifestando o presentando (Castillo y Gaspar, 2022).
Lo anterior, considerando que una detección e intervención precoz, en estos estados mentales de alto riesgo, puede mejorar el pronóstico clínico de un sujeto; en caso de que convierta a psicosis (Castillo y Gaspar, 2022; Schmidt et al., 2017; Langer et al., 2017). Asimismo, lo que se busca con estas intervenciones oportunas es que se retrase, en lo posible, un primer episodio psicótico (en adelante, PEP). Una vez que la persona cursa un PEP, esta podría presentar una pérdida significativa del juicio de realidad, como también padecer de alteraciones cognitivas, trastornos de la percepción, del pensamiento, y demás.
De igual forma, el tratamiento prioritario para estos estados prodrómicos, tal como se ha ilustrado en la literatura actualizada, no corresponde al farmacológico (Millan et al., 2016), más bien atañe al psicosocial (Castillo y Gaspar, 2022). El objetivo es que la persona pueda adquirir herramientas psicológicas suficientes para tener un mejor funcionamiento cognitivo y social, y, en caso de que convierta a psicosis, pueda sobrellevar la enfermedad de la mejor manera posible. No obstante, a pesar de que minoría de los EMARs o UHR convierte a psicosis, es importante intervenir en aquellos (as) individuos(as) que son potenciales convertidores (Millan et al., 2016). Lo anterior, considerando lo deteriorante, tanto a nivel cognitivo como social, de enfermedades como la esquizofrenia.
En el siguiente escrito, en primera instancia, se ilustrará de manera sucinta lo que concierne a la esquizofrenia crónica como diagnóstico psicopatológico; posteriormente, se ilustrará la importancia de la detección e intervención temprana de personas EMARs.
Esquizofrenia
La esquizofrenia (EQZ) es una psicopatología que afecta al 1% de la población mundial. Tal como menciona la especialista Gricel Orellana y colaboradores (2017), esta enfermedad se caracteriza por ser una de las más complejas en el paradigma de la psicopatologías; aquello, considerando que esta alteración tiene repercusiones significativas en la funcionalidad, calidad de vida y bienestar subjetivo de los individuos.
Dentro de las sintomatologías que pueden presentar estos (as) sujetos, se encuentran síntomas positivos, en los que se manifiestan alucinaciones, delirios, síntomas catatónicos y discurso desorganizado; negativos, como puede ser aplanamiento afectivo, anhedonia, abulia, alogia; y disfunciones cognitivas, como la alteración tanto de la atención, funciones ejecutivas y memoria (Orellana et al., 2017). Asimismo, los problemas cognitivos que presentan las personas con esquizofrenia suelen determinar o influir en la dimensión psicosocial de los pacientes, esto se puede evidenciar en la dificultad que tienen para completar sus estudios o mantener una estabilidad laboral, así como padecer de exclusión social, entre otras consideraciones relevantes (Orellana et al., 2017).
Conjunto lo anterior, cabe mencionar que en la esquizofrenia se pueden visualizar diversas alteraciones fisiológicas, que pueden aumentar la gravedad de este trastorno; de la misma manera, se puede evidenciar alteraciones endocrinológicas, del sueño, cardiovasculares, metabólicas con alteración del peso, y demás (Orellana et al., 2017).
Por otro lado, se debe destacar que la expectativa de vida de los pacientes que presentan este trastorno no es elevada; asimismo los índices de mortalidad cardiovascular se han visto incrementados en personas que padecen de esta psicopatología (Orellana et al., 2017). Sin embargo, la mortalidad en este tipo de pacientes no solo se debe a altos índices de enfermedades médicas, sino también a temáticas relacionadas con la suicidalidad.
Suicidio
El suicido es una causa común de muerte en estos pacientes (Bai et al., 2021), sobre todo la ideación y planificación suicida es muy elevada en pacientes hospitalizados.
Este tipo de sintomatología puede estar asociada a otros cuadros como lo es la depresión en comorbilidad con cuadros psicóticos (Bai et al., 2021). Además, estos (as) sujetos suelen presentar grandes gastos económicos, estigmatización y discriminación, siendo estos factores de riesgo significativos para la suicidalidad (Bai et al., 2021). Por lo tanto, es imprescindible intervenir socio-bio- psicológicamente para abordar la sintomatología depresiva y otros síntomas en estos pacientes, debido a diversos factores que puedan estar generando o gatillando la ideación y planificación suicida.
Experiencias adversas en la infancia (ACE)
Dentro del mismo contexto, tal como menciona Prokopez y colaboradores (2020), se sabe que las experiencias adversas en la infancia (en adelante, ACE), es decir, ambientales, pueden repercutir en el desarrollo cerebral de las personas. Se ha observado que la prevalencia de ACE es casi tres veces más en pacientes con esquizofrenia que en personas sin la enfermedad (Prokopez et al., 2020). De la misma manera, se ha descrito que en pacientes que padecen o experimentan algún tipo de ACE tienen más probabilidades de cometer suicidio que los que no (Prokopez et al., 2020). Por eso es fundamental e imprescindible abordar las ACE en estos sujetos, para así prevenir que se desencadenen, con más intensidad, cuadros depresivos o de trastornos del ánimo que puedan repercutir en ideación de suicida u otras alteraciones complejas y crónicas (Prokopez et al., 2020).
Rol de la terapia
En este contexto, es fundamental comprender que las terapias cognitivo conductuales y las de tercera generación, han demostrado ser eficientes en lo que atañe al tratamiento de pacientes con esquizofrenia (López et al., 2020). Entre estas terapias se encuentran las terapias de aceptación y compromiso, terapia centrada en la compasión, Mindfulness, entre otras. De la misma manera, aplicar Mindfulness, acompañado de una terapia cognitivo conductual, puede ser muy útil para intervenir o tratar algunas sintomatologías ligadas a esta enfermedad; como por ejemplo, mejorar, parcialmente, el control inhibitorio que suele estar alterado en estas personas (López et al., 2020).
En efecto, el Mindfulness o atención plena puede aportar en una mejoría considerable en el control inhibitorio, para que así estas personas puedan manejar, de mejor manera, las emociones respectivas a su sintomatología psicótica, particularmente la positiva (López et al., 2020). De igual modo, se ha evidenciado que técnicas de Mindfulness, relativas a la autocompasión y flexibilidad cognitiva, tienen una correlación negativa de moderada a fuerte con la angustia y gravedad de la sintomatología que padecen las personas con psicosis (Böge et al., 2022).
Sin embargo, no solo las terapias cognitivo-conductuales y terapias Mindfulness han tenido efectividad en la clínica de la psicosis, sino también el ejercicio aeróbico, tal como lo evidencia Pajonk y otros autores (2010). Este ha sido beneficioso a nivel neurobiológico, particularmente, en torno al volumen del hipocampo; mas, es importante que este ejercicio sea acompañado por profesionales de la salud y especialistas.
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Fase temprana
De igual forma, es importante mencionar que las psicosis, ya sea esquizofrenia u otra, suelen tener una fase prodrómica, a saber, una fase sintomatológica temprana (subclínica o subumbral) (Castillo y Gaspar, 2022).
Esta etapa o fase precoz ha sido caracterizada en la literatura científica como: estados mentales de alto riesgo clínico (en adelante: EMARs). Tal como lo menciona Castillo y Gaspar (2022), dos especialistas chilenos en la materia, el paradigma en cómo se abordan los trastornos psicóticos, en la actualidad, ha cambiado significativamente. Hoy se apunta hacia la prevención y pesquisa precoz, considerando que esto implicaría un mejor pronóstico, tanto a nivel de funcionalidad como una mejoría en las relaciones interpersonales (Castillo y Gaspar, 2022).
No se debe olvidar que, previamente, las intervenciones estaban dirigidas hacia el tratamiento del primer episodio psicótico, y, de esta manera, se pretendía disminuir el DUP, a saber, la duración de la psicosis no tratada (Castillo y Gaspar, 2022); sin embargo, lo que se busca en la actualidad es realizar intervenciones efectivas en fases aún más tempranas, como lo es en el grupo EMARs; es decir, se recomienda intervenir antes de que comience un primer episodio psicótico para así lograr modificar la trayectoria de conversión hacia una posible psicosis o, al menos, atenuarla en su desencadenamiento (Castillo y Gaspar, 2022).
Asimismo, diferentes escuelas como lo son la europea y anglosajona, han abarcado dos paradigmas complementarios, en los cuales han descrito diferentes sintomatologías, entre estas se encuentran los “síntomas básicos” (descritos por Huber y Gross) y los estados de ultra alto riesgo de psicosis (en adelante, UHR). Esta última fue trabajada y desarrollada por reconocidos teóricos como Yung y McGorry (Castillo y Gaspar, 2022). Se sabe que las personas que se encuentran cursando un UHR pueden, potencialmente, convertir a psicosis (aunque los que convierten son minoría) (Mchugh et al., 2017). En la actualidad, en cambio, se utiliza la terminología CHARMS para nominar a los estados mentales de alto riesgo más inespecíficos; en otras palabras, las personas o sujetos que se encuentran en la categoría CHARMS pueden convertir a cualquier cuadro psiquiátrico complejo, ya sea trastornos del ánimo como la depresión, bipolaridad, o trastornos de otra índole, como los trastornos de la personalidad o psicosis (Castillo y Gaspar, 2022).
Programas en Chile
Gran parte de la información, respecto a los estado mentales de alto riesgo clínico, se ha extraído de importantes cohortes de gran tamaño, entre los que se encuentran NAPLS-2 de EE.UU y EPOS de Europa (Castillo y Gaspar, 2022). Asimismo, en Chile, de manera más reciente, también se ha instalado un programa de detección e intervención temprana en psicosis, a saber, UCHIP; este programa está formado por especialistas y expertos en la materia, tal como lo es el Dr. Pablo Gaspar, actual director del Hospital Clínico Universitario de la Universidad de Chile.
De igual forma, existe la red nacional EMARs en 10 regiones del país, liderada por el laboratorio de Psiquiatría Traslacional (UCh). En esta red pública, se desempeñan profesionales que realizan seguimientos de pacientes que se encuentran en estados mentales de alto riesgo clínico (EMARs), tanto para psicosis como otras psicopatologías (Castillo y Gaspar, 2022).
Estados mentales de alto riesgo clínico (EMARs)
En lo que atañe a la neurobiología de la EMARs, se debe mencionar que existe una estrecha relación, ya sea factores ambientales como de factores genéticos a nivel etiológico de estos cuadros (Kraan et al., 2015). Los psiquiatras y científicos Castillo y Gaspar (2022) mencionan:
El sustrato neurobiológico específico a la base de este progreso sería una interacción de factores microinflamatorios y neurohormonales que determinan una desregulación sináptica inhibitoria- excitatoria cortical en los sistemas de neurotransmisión antagónicos GABA/ Glutamato, dando un lugar a un deterioro funcional evidenciable a nivel límbico, que luego se extenderá a otras partes del cerebro. Este desbalance generaría en un segundo tiempo una excitación de los núcleos dopaminérgicos subcorticales, que luego generaría una hiperdopaminergia estriatal, dando inicio a síntomas psicóticos como delirios, alucinaciones y desorganización del pensamiento (p. 122).
Entonces, a diferencia de la esquizofrenia crónica o primer episodio psicótico (PEP), en los estados mentales de alto riesgo no se evidencia un deterioro neurobiológico prominente, más bien es atenuado o disminuido. Por lo tanto, los sujetos que están dentro de la categoría diagnóstica de EMARs, debido a lo mencionado, tienen un juicio de la realidad menos alterado que las personas que cursan un PEP. Lo anterior, implicaría o repercutiría en que un sujeto EMARs sí podría tener la capacidad de discriminar su padecimiento sintomatológico como excéntrico o bizarro (Castillo y Gaspar, 2022); o incluso vivenciarlo de manera egodistónica.
Desde otra perspectiva, Castillo y Gaspar (2022) explicitan que el promedio de los sujetos que se encuentran en estos estados es de 20 años; además, tal como ocurre en esquizofrenia, en EMARs, son varios los factores que pueden gatillar a que se desencadene este cuadro. Entre estos elementos se pueden encontrar, como ya se mencionó, factores genéticos como ambientales. En lo que atañe a los segundos, cabe destacar las complicaciones obstétricas, bullying escolar, violencia infantil o cualquier experiencia adversa en la infancia, abuso de drogas, sedentarismo, entre otros (Castillo y Gaspar, 2022; Peh, Rapisarda y Lee, 2019).
Dentro del mismo margen, los autores nos mencionan que estos sujetos, EMARs, tienden a presentar o manifestar sintomatología neuropsiquiátrica, tales como síntomas depresivos, ansiosos, adicciones, suicidalidad, alteración en atención y memoria de corto plazo. Además, se puede visualizar un deterioro social en estos (as) pacientes, ya sea a nivel del trabajo, escolar, familiar o, como ya se ha mencionado, en contexto de relaciones interpersonales en general (Castillo y Gaspar, 2022). Es importante mencionar, nuevamente, que los profesionales que realicen el diagnóstico o tratamiento en estos sujetos, deben estar lo suficientemente capacitados, ya que se requiere de conocimiento en esta materia para realizar las respectivas intervenciones.
Se debe considerar, además, que, dentro de los EMARs, existen diferentes subclasificaciones o subcategorías sintomáticas, a saber, pródromo temprano y pródromo tardío (Castillo y Gaspar, 2022; Youn et al., 2019; Mchugh et al., 2017).
Dentro del primero se encuentran los denominados “síntomas básicos” (Youn et al., 2019); estos síntomas suelen aparecer al principio del pródromo; sin embargo, esto no implica que no puedan permanecer transversales a toda la psicopatología, incluso después del primer episodio psicótico (Castillo y Gaspar, 2022). En lo que atañe a los síntomas básicos, están los COGDIS Y COPER (Youn et al., 2019); no obstante, describirlos no forma parte de los objetivos de este escrito.
Por el lado del pródromo tardío, se evidencian los grupos UHR (Mchugh et al., 2017), estas son personas que tienden a presentar cualquier de los siguientes síntomas: Grupo de riesgo genético y deterioro (GRD); Grupo de episodios psicóticos breves intermitentes y auto limitados (BLIPS) y Grupo de síntomas psicóticos atenuados (APS) (Mchugh et al., 2017). Cada uno de estos grupos, tanto UHR como el grupo que presenta síntomas básicos, representan síntomas particulares, entre los que se pueden encontrar: bloqueos del pensamiento, alteraciones en la comprensión del lenguaje, ideas de referencia inestable con insight parcial, delirios, alucinaciones, trastornos formales del pensamiento (con recuperación del juicio de realidad), entre otros (Castillo y Gaspar, 2022).
En lo que atañe al tratamiento en personas EMARs, cabe señalar que el tratamiento de primera línea no es farmacológico; en otras palabras, la psicoeducación, intervenciones cognitivo conductuales (Mei et al., 2021), intervenciones familiares, terapia ocupacional, entre otros, son los tratamientos psicosociales que se priorizan para este tipo de pacientes (Castillo y Gaspar, 2022). No obstante, cuando la sintomatología psicótica (o pre-psicótica) es muy aguda, o disruptiva para el paciente, se opta por farmacoterapia en complemento a las intervenciones psicosociales.
Por lo tanto, el objetivo de la detección e intervención precoz, es que se pueda retrasar el primer episodio psicótico, para que así el adolescente o adulto tenga una ventana de oportunidad y adquiera destrezas y competencias sociales suficientes para enfrentar las diversas adversidades de su día a día. De igual manera, en caso de que padezca de un primer episodio psicótico, que la sintomatología que experimente el sujeto, gracias a las intervenciones, sea más atenuada (Castillo y Gaspar, 2022). Por eso es fundamental intervenir tempranamente en esta población (Langer et al., 2017). Por lo tanto, mientras antes se intervenga, mejor será el pronóstico del paciente en caso de conversión; y, como ya se mencionó, de igual manera se puede retrasar o detener la conversión psicótica misma (Castillo y Gaspar, 2022).
Finalmente, a modo de suma, cabe señalar que este escrito tuvo como objetivo ilustrar la importancia de la detección e intervención precoz en estados mentales de alto riesgo (EMARs). Antes se apuntaba a intervenir una vez comenzado el primer episodio psicótico; sin embargo, la nueva literatura recomienda el tratamiento o seguimiento incluso antes de ese acontecimiento, para así prevenir, en lo posible, que incluso un PEP se manifieste (Gaspar et al., 2018). Asimismo, es recomendado que el diagnóstico clínico EMARs se realice en un centro de detección precoz, junto con el uso o utilización de escalas semiestructuradas como CAARMS Y SIPS, idealmente esto debe ser facilitado por un psiquiatra especialista en la materia. De igual manera, es fundamental que se traten todas las comorbilidades médicas y psiquiátricas de estos pacientes, para así descartar otras potenciales patologías y desencadenantes.
Referencias
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