Funciones ejecutivas en personas mayores: Implicancias y consideraciones clínicas

Índice

• ¿Cuál es la definición de funciones ejecutivas?………4:12
• Modelos…….35:41
• Implicancias, preguntas y problemas…….45:47

¿Cuál es la definición de funciones ejecutivas?

[4:12] Se dice que las funciones ejecutivas han sido definidas como aquellas capacidades que permiten a una persona participar con éxito en comportamiento independiente e intencional. Leisa también agrega el tema de ser beneficioso para uno mismo, es decir, que las funciones ejecutivas también consideran un aspecto egocéntrico del quehacer. Es decir, si hay una función que nos permita analizar los beneficios para nosotros mismos y emprender un curso de acción voluntaria para obtener beneficios, nos referimos a las funciones ejecutivas y no a otra cosa.

Más recientemente, otro autor plantea que son aquellas funciones que tienen el objetivo de generar, supervisar, regular, ejecutar y ajustar adecuadamente las conductas. Consecuentemente, buscan alcanzar objetivos complejos como la resolución de problemas novedosos que requieren recursos creativos. Aquí, Tirapú agrega varios elementos más a las funciones ejecutivas, y me parece importante mencionarlo porque incorpora estos otros elementos relacionados con la generatividad, por ejemplo, también con el supervisar lo que uno está haciendo y corregir si es necesario. Además, se menciona la novedad, lo cual es una incorporación bastante reciente en el punto de vista de que las funciones ejecutivas serán más exigidas en ciertas situaciones.

Es importante destacar que a veces cuesta mucho reproducir ciertas situaciones en un contexto de evaluación neuropsicológica. Por lo general, traemos a la persona a la consulta, la entrevistamos y luego aplicamos algunos test que se suponen miden las funciones ejecutivas. Sin embargo, esta situación tiene dos componentes característicos: uno es que es una situación artificial y descontextualizada, y el otro es que la mayoría de los tests que aplicamos son bastante estructurados. Estas tareas suelen tener una consigna definida que el paciente debe seguir y son tareas leves en general. Hay pocos test neurocognitivos que sean lo suficientemente largos como para poner a prueba realmente la función ejecutiva del paciente. Además, al ser estructurados, evaluamos artificialmente estos procedimientos, lo cual tiene un impacto en cuanto a lograr una evaluación fidedigna de estas capacidades que aparentemente son escurridizas para nuestros procesos habituales de evaluación

Modelos

[35:41] Mencionaré dos de los modelos más utilizados: Diamond (2013) y Posner. En relación a la memoria de trabajo, se entiende como la capacidad de mantener y manipular información, considerada por algunos autores como una función central de apoyo para el resto de las funciones ejecutivas. Por otro lado, el control inhibitorio se aplica al pensamiento y la atención. Para poder concentrarse en algo, es necesario inhibir otros estímulos competidores, por lo tanto, se requiere de control inhibitorio para focalizar la atención. Existe un solapamiento significativo entre los modelos de funciones ejecutivas y los modelos de atención, como el modelo de Posner, uno de los más utilizados, que se solapa con Diamond. Diamond también menciona la interrelación entre tres componentes: memoria de trabajo, control inhibitorio y flexibilidad cognitiva. La flexibilidad cognitiva implica la capacidad de alternar entre dos o más cosas y cambiar según las circunstancias.

Estos tres componentes están interrelacionados y se ha comprobado estadísticamente mediante análisis factorial. Diamond va más allá y habla de funciones ejecutivas centrales o “core executive”, que son la base para otras funciones ejecutivas de alto nivel, como el razonamiento y la resolución de problemas. Estas funciones más complejas incluyen la capacidad de elaborar un plan, aplicar y mantener una solución, recibir retroalimentación y cambiarla si es necesario. Existen modelos de intervención basados en estos modelos ejecutivos, incluso en el contexto de la depresión.

Es interesante destacar que en la evaluación neuropsicológica clínica, se plantea la energización como un componente adicional de las funciones ejecutivas, que se refiere a la capacidad de iniciar y mantener una conducta. Además, se señala que las lesiones cerebrales son relevantes para comprender el marco teórico de las funciones ejecutivas. Por ejemplo, la configuración se refiere a la forma en que nos enfrentamos a un problema, mientras que el monitoreo está vinculado a la supervisión de nuestras acciones. También se mencionan circuitos prefrontales y cortezas horizontales relacionados con la autorregulación y lo metacognitivo.

Implicancias, preguntas y problemas

[45:47] Las funciones ejecutivas, o la disfunción ejecutiva, predicen lo que sucederá en la vida real. Sin embargo, los tests utilizados para evaluar estas funciones carecen en su mayoría de validez psicológica. El gran problema radica en la diferencia entre tareas estructuradas y no estructuradas. Para evaluar de manera fidedigna las funciones ejecutivas, se necesitan tareas menos estructuradas, donde el paciente tome decisiones, y preferiblemente tareas contextualizadas que ocurran en un entorno específico, como por ejemplo, tareas en la cocina. Sin embargo, esto resulta difícil de lograr en un entorno de evaluación tradicional, que tiende a ser parcial y descontextualizado. Al sacar a la persona de su contexto y llevarla a una sala de evaluación, se aplica un test que supuestamente evalúa las funciones ejecutivas, pero sin un contexto de actividad, sin un propósito y sin un objetivo claro. Esto aleja un poco la evaluación de la validez ecológica y de la verdadera función ejecutiva.

El cuarto problema se relaciona con lo que se cuantifica en la evaluación. En muchos casos, se cuantifica el tiempo que la persona tarda en completar una tarea, pero no se califican los errores de alternancia o de continuidad. Tampoco se toman en cuenta errores como las perseveraciones o las instrucciones omitidas, que son clínicamente significativos y que nos brindarían información importante sobre si las funciones ejecutivas están alteradas o no. Además, en las pruebas de fluidez verbal, se cuenta la cantidad de palabras que la persona dice en un minuto, pero no se tienen en cuenta aspectos como las perseveraciones, las instrucciones perdidas o los errores clínicamente relevantes.

Estas limitaciones en la evaluación de las funciones ejecutivas dificultan obtener una imagen completa y precisa de su funcionamiento, lo cual es fundamental para comprender su impacto en la vida diaria de las personas. Es necesario buscar métodos de evaluación más cercanos a la realidad y que consideren tanto la complejidad de las tareas como los errores y aspectos clínicamente relevantes para obtener una evaluación más válida y útil.